Как следует выбирать параметры терапии отрицательным давлением (NPWT) для лечения хронических ран?

Практическое руководство, основанное на фактических данных.

В центре внимания пять основных типов: диабетическая стопа, венозные язвы, пролежни, артериальные язвы и незаживающие раны | Доказательная база: Консенсус экспертов 2017 года; Гибсон, 2022; Руководящие принципы IWGDF/NPUAP

После публикации нашей предыдущей статьи «Выбор параметров терапии отрицательным давлением для острых ран» многие практикующие врачи сообщили, что хронические раны представляют собой «наиболее сложный аспект» применения терапии отрицательным давлением — они характеризуются сложными типами ран, длительным течением заболевания, различным уровнем экссудации и разнообразным инфекционным статусом; даже незначительные отклонения в выборе параметров могут снизить общую терапевтическую эффективность. Сегодня мы систематически рассмотрим основные параметры терапии отрицательным давлением, применяемой к хроническим ранам, с целью помочь врачам в принятии быстрых и точных решений.

В данной статье рассматриваются пять типов хронических ран (C1–C5), затрагиваются вопросы, начиная от рекомендуемых диапазонов отрицательного давления и заканчивая... перевязочный От выбора метода лечения до частоты смены повязок и сравнения повязок из полиуретановой/поливинилацетатной пены; все данные снабжены ссылками на научно обоснованные источники и могут быть непосредственно использованы в качестве клинических справочных материалов.

C1 | Диабетическая язва стопы (ДЯС)

Клинические сценарии

Диабетические язвы стопы 2–4 степени по Вагнеру, сопровождающиеся инфекцией или поражением глубоких тканей, требуют адекватного дренирования и стимуляции образования грануляционной ткани. Диабетические язвы стопы представляют собой одну из наиболее широко применяемых областей для терапии отрицательным давлением при хронических ранах, а также относятся к числу наиболее сложных в клиническом лечении типов ран — особенно распространены случаи с сопутствующими подошвенными синусовыми ходами, туннельными пространствами и смешанными инфекциями.

рекомендуемый параметр

Выбор шовного материала: полиуретан или поливинилацетат – как следует выбирать при диабетической язве стопы?

Наиболее серьезная клиническая проблема в лечении диабетических язв стопы заключается в высокой гетерогенности морфологии ран — у одного и того же пациента могут наблюдаться как обширные язвенные поражения, так и глубокие свищи. Выбор перевязочных материалов должен быть точно подобран в соответствии со специфическими анатомическими особенностями раны:

Черная полиуретановая пена: обладает превосходными грануляционными свойствами и подходит для обработки обширных язвенных ран; однако риск врастания тканей более выражен в случаях диабетических язв стопы, требующих частой смены повязок.

Пенополивинилацетат (ПВА): его главное преимущество – высокая прочность на разрыв, гарантирующая, что он не разрушится при удалении свищей подошвенной области; его низкие адгезионные свойства защищают хрупкие раны, что делает его подходящим для туннельных или транскутанных диабетических язв стопы.

Комплексная стратегия: заполненные ПВА свищевые ходы + покрытие раневого ложа полиуретаном; такой подход позволяет одновременно обеспечить как безопасность обработки раны, так и адекватный дренаж.

Гибсон, 2022. Доказательства: Следует проявлять осторожность при использовании методов ПВА с высоким отрицательным давлением.

Обоснование, основанное на фактических данных: Риск разрушения пенополивинилацетата при высоком отрицательном давлении.

Исследование, опубликованное Гибсоном Д.Дж. на конференции JWOCN 2022, показывает, что пенополивинилацетат (ПВА) начинает демонстрировать отклонения в передаче центрального давления при 140 мм рт. ст.; при 200 мм рт. ст. разрушается 50% образцов, а у 93% образцов наблюдается неравномерное распределение давления по краям. В период инфицирования диабетической язвы стопы рекомендуется давление -175 мм рт. ст., поскольку оно приближается к критическому порогу разрушения ПВА; рекомендации следующие:

• Если во время инфекционной фазы требуется дренаж с высоким отрицательным давлением (>175 мм рт. ст.), следует перейти на использование черной полиуретановой пены.

• Во время наложения повязки из поливинилацетата (ПВА) необходимо внимательно следить за эффективностью дренажа по краям раны; при обнаружении локального скопления экссудата следует рассмотреть возможность замены повязки.

Клинические болевые точки

Напоминание о том, как избегать распространенных ошибок.

Неправильная тампонада свища при диабетической язве стопы является одной из наиболее распространенных причин неудач вакуумной терапии; случаи, когда врастание тканей после тампонады пенополиуретаном приводит к разрыву во время удаления или усилению боли, не редкость. Для тампонады свища необходимо использовать белый пенополивинилацетат (ПВА).

C2 | Венозная язва (ВЯЯ)

Клинические сценарии

Венозные язвы нижних конечностей поверхностные, с умеренным экссудатом, часто рецидивируют и требуют длительного лечения. У пациентов с венозными язвами обычно наблюдается длительное течение заболевания, им требуются повторные визиты к врачу, и они испытывают значительную психологическую нагрузку; таким образом, низкотемпературная терапия в непрерывном режиме может уменьшить как боль, связанную с частой сменой повязок, так и связанные с этим экономические затраты.

рекомендуемый параметр

Почему ПВА является предпочтительным выбором для лечения венозных язв нижних конечностей?

Венозные язвы нижних конечностей являются одним из оптимальных показаний для Пена ПВА  В терапии NPWT это основано на трех причинах:

1. Для поверхностных ран достаточно низкого давления для адекватного дренажа: в диапазоне от -50 до -80 мм рт. ст. ПВА обеспечивает равномерное распределение давления, исключая любой риск отказа при высоком отрицательном давлении.

2. Низкая адгезия снижает боль, связанную с многократной сменой повязок: длительная многократная смена повязок является основной причиной боли, и в этом случае низкие адгезивные свойства ПВА значительно превосходят свойства полиуретана. В исследовании Гибсона 2022 года прямо отмечалось, что пенополиуретан ПВА обладает более «мягкими» характеристиками.

3. В инструкции к продукту 3M WhiteFoam прямо указано, что он предназначен для лечения поверхностных ран, при этом венозные язвы нижних конечностей представляют собой типичную поверхностную рану.

Поддержка консенсуса экспертов

Рекомендации, основанные на доказательствах: консенсус экспертов 2017 года.

В консенсусе экспертов 2017 года указано: для хронических ран рекомендуются параметры вакуумной терапии ран (NPWT) от –16.6 до –6.6 кПа (от –125 до –50 мм рт. ст.); уровень доказательности – B. VLU рекомендует непрерывный режим низкого давления (от –50 до –80 мм рт. ст.), что полностью соответствует данному консенсусу.

клинические советы

У пациентов с венозными язвами нижних конечностей, получающих терапию отрицательным давлением (NPWT), одновременно следует применять компрессионную терапию (эластоманжеты/эластомерные повязки); NPWT способствует заживлению ран, а компрессионная терапия корректирует венозную гипертензию – вместе они составляют стандартную схему лечения. NPWT не может заменить компрессионную терапию.

C3 | Пролежень (декубитальная язва)

Клинические сценарии

Пролежни III–IV стадии, характеризующиеся некрозом тканей и подрывами или образованием свищевых ходов, чаще всего наблюдаются в крестцово-копчиковой области или в области пятки. К пациентам с пролежнями обычно относятся те, кто длительное время прикован к постели, страдает от плохого питания или имеет сниженную чувствительность; поэтому терапия отрицательным давлением (NPWT) является важнейшим методом подготовки раны у пациентов с пролежнями III–IV стадии.

рекомендуемый параметр

«Многоуровневая стратегия» применения терапии отрицательным давлением при лечении пролежней

Лечение пролежней с помощью терапии отрицательным давлением (NPWT) требует применения «многоуровневой стратегии», основанной на стадии развития раны; это основной принцип, отличающий лечение NPWT от лечения других хронических ран:

Для поверхностных пролежней III стадии предпочтительным вариантом является белая пена из поливинилацетата (ПВА). Она обеспечивает адекватный дренаж поверхностных ран при низком давлении, а ее низкая адгезия делает ее подходящей для ран, требующих частого осмотра.

Глубокие, обширные пролежни IV стадии: Пенополиуретан черного цвета Подходит для подготовки ран, обеспечивает превосходный грануляционный эффект и подготавливает место для последующего хирургического закрытия.

IV стадия с туннелированием/свищевым ходом: рекомендуется комбинированная стратегия, включающая заполнение свища поливинилацетатом (ПВА) с последующим покрытием раневого ложа полиуретаном (ПУ). Использование ПУ внутри свища недопустимо — его удаление может привести к разрыву из-за врастания тканей.

Анализ различий по сравнению с экспертным консенсусом 2017 года.

Проверка на основе фактических данных

В консенсусе экспертов 2017 года рекомендуется использовать параметры терапии отрицательным давлением (NPWT) -10.6 кПа (приблизительно -80 мм рт. ст.) для лечения пролежней, с уровнем доказательности B; напротив, матрица параметров Excel рекомендует значения от -125 до -175 мм рт. ст., причем верхний предел значительно превышает диапазон, рекомендованный консенсусом.

Примечание: Общепринятое значение отрицательного давления составляет -80 мм рт. ст.; однако при глубоких пролежнях IV стадии, сопровождающихся инфекцией или значительным экссудатом, клинически часто требуется более высокое отрицательное давление. Рекомендуется устанавливать отрицательное давление в зависимости от конкретного состояния раны: для поверхностных или стабильных стадий используйте -80 мм рт. ст.; для глубоких или инфицированных стадий используйте от -125 до -175 мм рт. ст., но в таких случаях необходимо оценить пригодность ПВА.

C4 | Артериальная язва

Клинические сценарии

Ишемические язвы нижних конечностей, вызванные периферическим артериальным заболеванием, характеризуются глубокими раневыми поверхностями, минимальным количеством экссудата и крайне медленным заживлением. Артериальные язвы представляют собой наиболее сложный тип хронических ран для лечения с помощью терапии отрицательным давлением (NPWT), поскольку основным препятствием для заживления является недостаточное кровоснабжение, а «дополнительное отрицательное давление», используемое при NPWT, может еще больше усугубить ишемию.

рекомендуемый параметр

Ключевое предварительное условие: оценка запасов крови.

Абсолютное противопоказание: тяжелая ишемия.

Пациентам с тяжелой ишемией (ЛПИ<0.5), которым еще не проводилась реваскуляризация, применение терапии отрицательным давлением противопоказано. В Руководящих принципах по проверке регистрации устройств для терапии ран отрицательным давлением (редакция 2024 г.) «тяжелая ишемия без предварительной реваскуляризации» прямо указана как абсолютное противопоказание.

Основной принцип применения вакуумной терапии при артериальных язвах — «низкое давление, непрерывное воздействие и тщательный мониторинг»:

Критерии отбора: лодыжечно-брахиальный индекс > 0.5; проведена или показана реваскуляризация; и оценено достаточное кровоснабжение.

Низкое давление: Режим непрерывной подачи воздуха под низким давлением от -40 до -80 мм рт. ст. достаточен для удовлетворения потребностей в дренаже и предотвращает усугубление ишемии из-за высокого давления.

Подходят как ПВА, так и ПУ: в диапазоне низкого давления ни ПВА, ни ПУ не несут риска отторжения; выбор зависит от морфологии раны (свищевой ход → ПВА; рана большой площади → ПУ).

Тщательный мониторинг: при каждой смене повязки оценивайте цвет раны, изменения экссудата и интенсивность боли; при любом ухудшении немедленно приостановите вакуумную терапию и повторно оцените кровоснабжение.

Доказательства, основанные на фактах

Как в рекомендациях IWGDF 2019 года, так и в рекомендациях TASC II подчеркивается, что перед применением NPWT для лечения ишемических ран необходимо оценить кровоснабжение, а в случаях тяжелой ишемии сначала следует провести реваскуляризацию. В консенсусе экспертов 2017 года тяжелая ишемия также указана как противопоказание к применению NPWT.

C5 | Незаживающие раны (длительное течение >4 недель)

Клинические сценарии

Если раны не заживают по различным причинам более 4 недель, следует применять терапию отрицательным давлением (NPWT) в качестве метода подготовки раны. Такие раны представляют собой «последнюю линию защиты» для NPWT — а именно, спасительную терапию после неэффективности традиционного лечения ран.

рекомендуемый параметр

Обоснование выбора между «непрерывным» и «прерывистым» режимами, основанное на фактических данных.

В консенсусе экспертов 2017 года незаживающие раны явно определены как сценарии, в которых может быть использован прерывистый режим. В консенсусе 2017 года указано: прерывистый режим (5 мин работы/2 мин перерыва), уровень доказательности B.

Непрерывный режим: подходит для ранней стадии инфекции, характеризующейся значительным выделением экссудата и неконтролируемым инфицированием.

Прерывистый режим: подходит для стабильной фазы после уменьшения экссудации; в этом режиме используется прерывистое отрицательное давление для имитации «микродеформации», тем самым способствуя росту грануляционной ткани.

ПУ против ПВА: оценка грануляционной ткани определяет оптимальный выбор.

Ключ к выбору полиуретана/поливинилацетата для незаживающих ран заключается не в типе раны, а в оценке состояния роста грануляционной ткани:

4. Чрезмерная гиперплазия грануляционной ткани → Белая пена из ПВА. Гибсон (2022) подтвердил, что пена из ПВА обладает высокой плотностью и малым размером пор, что ограничивает врастание тканей. В руководстве по применению продукции 3M также рекомендуется использовать ПВА в случаях, когда необходимо контролировать чрезмерную гиперплазию грануляционной ткани.

5. Недостаточный рост грануляционной ткани → Черная полиуретановая пена. Крупнопористая открытая структура способствует врастанию грануляционной ткани и гиперплазии ткани.

6. Неопределенность в оценке: Рекомендуется сначала использовать полиуретан для стимуляции роста грануляционной ткани; после уменьшения размера раны следует перейти на поливинилацетат (ПВА) для поддержания эффекта.

Проверка на основе фактических данных

В консенсусе экспертов 2017 года хронические незаживающие раны прямо указаны как показание к применению терапии отрицательным давлением (NPWT), при этом рекомендуются параметры в диапазоне от –16.6 до –6.6 кПа (от –125 до –50 мм рт. ст.) с уровнем доказательности B; напротив, матрица параметров Excel рекомендует значения от –125 до –175 мм рт. ст. — нижний предел соответствует рекомендации консенсуса, — в то время как верхний предел –175 мм рт. ст. значительно превышает рекомендованный консенсусом верхний предел –50 мм рт. ст.

Рекомендации: Начальное давление -125 мм рт. ст. подходит для большинства незаживающих ран; рекомендуется умеренно снизить верхний предел с -175 мм рт. ст. до -125–150 мм рт. ст.; если действительно требуется дренирование под высоким давлением, можно рассмотреть кратковременное применение давления -175 мм рт. ст. при условии тщательной оценки пригодности ПВА.

Полиуретан против поливинилацетата: краткое руководство по выбору материала для лечения хронических ран

Систематическое сравнение, основанное на исследовании Гибсона 2022 года и руководствах по эксплуатации продукции компании 3M, призвано помочь врачам быстро принимать решения:

Краткий справочник противопоказаний

Процедура NPWT абсолютно противопоказана (ни ПВА, ни ПУ не применяются).

1. Злокачественные опухолевые поражения (могут способствовать росту опухоли)

2. Нелеченный остеомиелит

3. Неконтролируемое активное кровотечение

4. Открытые органы в случаях некишечного свища

5. Тяжелая ишемия (ЛПИ<0.5) без проведения реваскуляризации.

6. Некротическая ткань не была удалена.

Источники: Руководящие принципы проверки регистрации устройств для дренажа с отрицательным давлением (редакция 2024 г.); Руководство пользователя 3M VAC.

Три основные клинические проблемы применения терапии отрицательным давлением при хронических ранах

Проблема 1: Подход «один размер подходит всем» к выбору перевязочных материалов.

В клинической практике общепринятым является использование полиуретановой черной пены для всех хронических ран. Однако различные типы ран предъявляют совершенно разные требования к материалам на основе поливинилацетата/полиуретана: полиуретан, используемый для лечения свищевых ходов, может разрушаться, а полиуретан, применяемый для поверхностных ран, может приводить к чрезмерному образованию грануляционной ткани; поэтому необходимо делать точный выбор, исходя из анатомической структуры раны и текущего состояния грануляции.

Проблема 2: Настройки давления не учитывают переносимость ПВА.

В клинической практике отрицательное давление при лечении хронических ран обычно устанавливается в диапазоне от -150 до -175 мм рт. ст.; однако Гибсон и др. (2022) продемонстрировали, что пенополивинилацетат начинает разрушаться, когда отрицательное давление превышает 140 мм рт. ст. При использовании пенополивинилацетата в условиях высокого отрицательного давления необходимо оценить эффективность дренажа и, при необходимости, рассмотреть применение полиуретана или комбинированной стратегии.

Проблема 3: Игнорирование ценности прерывистого режима работы.

Длительное применение терапии отрицательным давлением при хронических ранах может привести к «усталости от отрицательного давления», характеризующейся снижением адаптации раны. В консенсусе экспертов 2017 года рекомендуется переход от стабильной фазы к прерывистому режиму (5 мин. включения/2 мин. выключения) для стимуляции микродеформации и роста грануляционной ткани; однако клиническое применение этого подхода остается недостаточным.

Источники доказательств и ссылки на источники

1. Китайский журнал ожогов. Национальный экспертный консенсус по применению терапии отрицательным давлением (ТОНД) в хирургии ожогов (издание 2017 г.) [J]. Китайский журнал ожогов, 2017, 33(3):129–135.

2. Рекомендации IWGDF 2019. Международная рабочая группа по рекомендациям по лечению диабетической стопы. https://iwgdfguidelines.org/

3. Руководства по эксплуатации продукции 3M/Solventum VAC – WhiteFoam и GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Гибсон Д.Дж. Сравнение биомеханических характеристик 3 видов пенопласта для вакуумной терапии. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Руководящие принципы рассмотрения заявок на регистрацию дренажных устройств с отрицательным давлением (редакция 2024 г.). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Рекомендации NPUAP/EPUAP по профилактике и лечению пролежней, 2019 год.

7. Рекомендации TASC II (Рекомендации Пан-атлетического общества по заболеваниям периферических артерий). https://www.tasc-2-pad.org/

Данная статья составлена ​​на основе доказательной медицины и предназначена исключительно в качестве справочного материала для медицинских специалистов. Конкретный план лечения должен определяться лицензированным врачом с учетом индивидуальных обстоятельств каждого пациента.